腹腔镜胆囊切除术[手术图谱]

腹腔镜胆囊切除术

laparoscopic Cholecystectomy

【适应症】

1．有症状的胆囊结石、慢性胆囊炎。

2．直径>3cm的胆囊结石。

3．充满型胆囊结石。

4．伴有镰形细胞病的胆囊结石。

5．有症状的良性胆囊息肉样病变。

6．急性胆囊炎经过治疗后症状缓解有手术指征者。

7．糖尿病病人的无症状胆囊结石。

8．估计病人对手术的耐受良好者。

9．无症状胆囊结石，已经有胆石性胰腺炎史者。

【术前准备】

1．术前检查：

(1)病史、体检，重点了解胆症发作史，注意发作中有无黄疸，有无胆石性胰腺炎；既往腹部手术史，特别是上腹部手术史。

(2)血生化及其他常规检查。

(3)影像学检查：

①腹部B超：重点了解胆囊大小、壁的光滑度与组织脏器的关系，是否结石充满胆囊，估计手术的难度。

②口服胆囊造影(OCG)：了解胆囊功能，估计手术难度。

③逆行胰胆管造影(ERCP)：病史中有明显的Charcot三联征或B超检查有阳性发现时才选择性地实施。

2．术前谈话：介绍这一手术的特点和局限性，有中转开腹手术的可能。

3．皮肤准备：特别注意脐部最脏的部位。

4．估计手术时间长者应放置导尿管，一般术前排空膀胱即可。

5．术前两天禁食豆类、牛奶等易产气食物。

6．放置胃管。

7．术前30～60min肌注阿托品0．5mg，苯巴比妥0．1g。

8．抗生素的应用：从手术前1天开始常规给预防性抗生素2～3天。对急性胆囊炎则早期、联合应用抗生素。

【体位】

多常规采用仰卧位。将病人头侧抬高10°～20°，病人身体右侧抬高15°。

【麻醉】

气管插管全身麻醉。

【手术步骤】

1．建立气腹：腹部常规消毒，铺无菌手术巾。在脐部下缘作长约10mm的弧形切口，切开皮肤。术者与第一助手各持布巾钳提起脐窝两则腹壁。术者右手挟持气腹针(Veress 针)腕部用力，垂直或略斜向盆腔刺入腹腔。若有下腹部手术史者，可在脐上缘切开，以避开原手术瘢痕。在穿刺过程中针头突破筋膜或腹膜时有两次突破感。判别针尖是否已进入腹腔，可接上抽有生理盐水的注射器，如不用加压自然流入腹腔，说明穿刺无误。或者穿刺针接上气腹机开始慢慢充气，如压力显示随充气量增加而逐渐增高，说明穿刺针位置正确，如一开始压力就很高，说明穿刺针头不在腹腔或麻醉过浅及肌肉不够松驰，应予调整。注入部分CO₂气体后，腹部逐渐均匀膨隆，肝浊音界消失，也说明穿刺针位置正确，可以正常注气。开始充气应低流量注气，即1～2L/min，手术时可调至高流量注气，即5～9L／min，以便使手术操作时溢出的气体能及时补充，保护腹内压力的恒定。手术时气腹压力维持在1．6～2．0kPa(12～15mmHg)范围比较完全。

2．腹部穿刺点及置入鞘管(图1)：

A点：位于脐下缘或脐上缘。用10mm套管针穿刺。此点为盲目穿刺，应十分小心。要缓慢地转动套管针，用力均匀地进针，在进入腹腔时有一个突然阻力消失的感觉。打开封闭的气阀气体逸出，说明穿刺成功。连接上充气导管，保持气腹压。然后将腹腔镜放入腹腔内探查，并且在监视下进行各点的穿刺。

B点：位于剑突下2cm。放置10mm套管鞘。此鞘为手术操作的主要通道。

C、D两点：分别位于锁骨中线右肋缘下2cm、腋前线右肋缘下2cm。各放置5mm套管鞘。两点分别置入抓钳、牵拉钳、吸引管等。

3．解剖Calot三角区：术者用无损伤抓钳抓住胆囊颈部或Hartmann囊，向右上方牵引 (图2)。第一助手用冲洗吸引器将十二指肠向左下方牵开。此时，可以见到总胆管在肝十二指肠韧带浆膜下的走行。术者用电凝钩或分离钳将胆囊管前的浆膜切开，钝性分离其下组织，显露出胆囊管、胆总管、肝总管(图3、4)。如果胆囊三角肥厚或粘连，胆管结构不清，应紧靠胆囊壶腹部解剖，分离出胆囊管及胆囊动脉。充分游离胆囊管后，在胆囊管的远、近两端各夹一钛夹，钳闭胆囊管(图5、6)。在两钛夹之间剪断胆囊管。两钛夹之间应有足够的距离，钛夹距胆总管应有0．5cm。如果胆总管不十分清楚，应紧靠胆囊颈部处理胆囊管，之后用同样方法处理后内方的胆囊动脉(图7、8)。解剖分离时，不要过分牵拉已切断胆囊的胆囊颈部，以免造成胆囊动脉撕裂出血。也不要将胆囊动脉剥得太光，以防夹闭时组织过少，造成滑脱。

4．分离胆囊床、切除胆囊：处理完胆囊管与胆囊动脉，夹住胆囊的颈部向上牵引，使胆囊与胆囊床有一定张力，用电凝钩切开两侧胆囊浆膜，逐渐剥离将胆囊切除，放在肝右上方(图9、10)。胆囊床用电凝止血，用生理盐水仔细冲洗检查有无出血并在肝门处置一块纱布，取出后检查有无胆汁染色，以便发现是否有胆漏。

5．取出胆囊与腹腔引流：从脐部的套管中用有齿抓钳抓住胆囊颈部，将胆囊颈提入鞘内。把胆囊连同套管鞘自腹腔拉出(图11)。如果拉出胆囊有困难，可取出胆囊内结石或适当扩大切口取出胆囊。

手术完毕后退出腹腔镜，拔出套管，利用套管的阀门排出气体。A、B两点的切口需用丝线做筋膜层缝合，C、D两点不需缝合，各切口用无菌胶膜闭合。必要时在胆囊床或小网膜孔处放置腹腔引流管，自右腋前线穿刺口引出。

【术后处理】

1．胃管、尿管：术毕病人清醒后即可拔除。若术中有胃肠道损伤或者急性胆囊炎手术中胆囊破裂污染了腹腔者，术后需保留胃管。

2．腹腔引流管：一般腹腔镜胆囊切除术后不放置腹腔引流。但手术经过不顺利，术后可能会发生出血、胆瘘或感染者，需放置腹腔引流。

3．镇痛药：绝大多数病人术后口服止痛药即可，有些根本不需要用药。

4．饮食：病人多在术后24小时内恢复肠蠕动，排气、进食。

5．抗生素：有感染存在的病人术后应继续使用。