直肠脱垂经会阴修复术[手术图谱]

直肠脱垂经会阴修复术

Perineal Prothesis of Proctoptoma

【适应症】

1．真性直肠脱垂，嵌顿不能还纳者。

2．直肠脱垂后，肠管已发生坏死或可疑坏死者。

3．经注射治疗等非手术疗法无效的重度直肠脱垂。

【术前准备】

1．合并水、电解质平衡系乱的患者，术前必须予以纠正。

2．体质较弱者应少量多次输新鲜血或血浆等胶体，以增强机体抵抗力。

3．已发生嵌顿不能灌肠者，可口服甲硝唑0．2g，每日3次，行肠道准备。

4．全身使用抗生素，以控制直肠脱垂坏死而并发的感染。

5．会阴部备皮。

6．插双腔导尿管。

【麻醉】

可采用硬膜外或气管内插管全麻。

【体位】

截石位，两腿外展，臀部加垫，使会阴部充分暴露出来。

【手术步骤】

1．切开直肠壁：术前必须对直肠脱垂以后，直肠和直肠子宫／膀胱陷凹的关系以及肛门括约肌的关系有一个系统的了解(图1)，这样才能准确地切除肠管而又不损其他组织。

取Allis钳1把，将脱垂的直肠向下拉，显露齿状线(图2)。用1号线在肛门边缘的前后左右各缝1针，一方面可以作牵引线，另一方面可作为以后缝合的标志。用刀或电刀距齿状线1．0cm的直肠前切开直肠粘膜(图3、4)，直肠粘膜血管丰富，因此所有出血均应结扎或用电刀凝止血。

于直肠前壁沿粘膜切开线加深，切开直肠前壁肌层，先不切开直肠子宫陷凹腹膜，左手示指插入两层脱垂肠壁之间，钝性分离两者之间结缔组织，并绕直肠1周将脱垂的直肠壁切开(图5)。

2．分离脱垂的直肠，切开直肠子宫陷凹腹膜：用数把止血钳夹住切开的脱垂直肠壁边缘，用电刀将脱垂的两层肠壁之间的纤维组织切开(图6)，出血用1号线结扎或电凝止血。将脱垂的直肠拉直，使突出的肠段延长1倍(图7)。小心、仔细触摸直肠前壁，于前方中央直肠子宫陷凹的部位小心切开，直至暴露出光滑的腹膜，并切至直肠子宫陷凹的底部(图8)。探查，将粘连的小肠或其他结构小心分开。

3．游离脱垂的乙状结肠：右手示指绕过乙状结肠下段，分离并穿过系膜(图9)，分离出直肠上动、静脉，用3把止血钳离肠壁稍远处夹住，于近肠壁的两钳间切断，远端结扎。近端先用7号线结扎，再用4号线缝扎(图10、11)。

4．缝合、关闭直肠子宫陷凹：系膜处理完毕，用4号线缝合直肠子宫陷凹处的腹膜切口。如果脱垂的肠管包括相当一部分乙状结肠，可以先在前方正中用4号线间断缝合腹膜切口，然后再横行将腹膜和乙状结肠浆肌层缝合，即倒T型缝合(图11)，关闭腹膜腔。

另一种方法：当直肠脱垂不十分严重时，直肠子宫陷凹如同疝囊。小心于前壁分离，用Allis钳提起陷凹底部，小心切开腹膜(图12)，用数把小止血钳提起腹膜切缘，示指伸入腹膜腔探查，确信无粘连(图13)，于高位用4号线做荷包缝合(图14)，再用7号线予以结扎，距结扎线0．5cm处切除多余的腹膜(图15)。

5．缝合肛提肌，加强盆底：取直角拉钩拉开肛门前方组织，左手伸入肛门，扪查、确定肛提肌的位置，用Allis钳将两侧肛提肌的边缘夹住向中央靠拢，用圆针7号线缝合肛提肌(图16)。第1针的位置根据情况而定。自底部开始要尽可能往肛提肌深处缝，以增强缝合后肛提肌的幅度(图17)。依次向上将肛提肌缝合(图18)。

用剪刀纵行剖开脱垂肠管的前后壁，自下而上，直至齿状线平齐处(图18)，用右手示指插入肠腔以检查肛提肌缝合的松紧度。取圆针1号线，于中线部位分别将前后壁切开处的顶端肠壁全层和齿状线缝合，作为标志线，亦可固定肠管，然后边切断肠壁边间断缝合肠壁和齿状线(图19)，直至将脱垂的肠段完全切除(图20)，术毕进一步探查肛门吻合口，以确定通畅情况和肛门肛提肌的松紧度。切除、修复以后的肠管和周围各组织的位置如图21所示。

6．可保留肛管，以帮助排气、排液。

【术后处理】

1．卧床至少在2周。

2．术后进流质或少渣食物，可口服石蜡油协助排便。

3．全身使用抗生素，预防和控制感染。

4．肛管1周后拔除。

5．注意观察腹部体征，以便及时发现吻合口漏。

6．若吻合为可吸收线缝合，可不用拆线。若为丝线缝合，术后1周拆除缝线。