肝脏周围有哪些韧带？在手术中的意义何在？

肝脏与腹前壁、隔肌以及腹腔内脏间所形成的腹膜反折即韧带，是肝脏固定于右上腹的重要因素之一。

l         镰状韧带 该韧带把肝脏附着于隔肌与脐之间的前腹壁。下端与脐切迹和肝圆韧带相连，上端向后上方延伸，与冠状韧带相移行。其可分为上、下两端和游离缘。上端附着于腹前壁，下端附着于肝的隔面和脏面的脐静脉窝，游离缘的两层腹膜间有肝圆韧带穿行。此韧带是左叶间裂的表面标志。薄而宽。在左外叶切除时，常用其覆盖肝断面。

l         肝圆韧带 起于脐，走行于镰状韧带下部之游离缘，达脐静脉窝，止于门静脉左的囊状部与静脉韧带（由静脉导管闭塞而成，止于肝左静脉下壁）。该韧带由闭锁的左脐静脉构成，但实际其管腔并未完全消失，纤维化亦不完全。因此，临床上可经此行门静脉造影。

l         肝胃韧带 又称小网膜，连于肝的脏面与胃小弯之间。该韧带薄而柔嫩，稀疏多孔，其内含有胃的左、右动脉和静脉及伴行的迷走神经胃前、胃后支，胃左淋巴结、副肝动脉或迷走肝动脉。此外，迷走神经肝支亦在此韧带内进人左肝。

l         肝十M指肠韧带 是肝胃韧带的延续。右侧缘呈游离状态，后方是网膜孔即Wnsic孔。由两部分腹膜构成，其间有肝固有动脉、门静脉、胆总管以及人肝的神经、淋巴等重要结构，故又称为肝蒂。术中可将其暂时阻断，以控制肝脏创面出血。

l         冠状韧带 与三角韧带相似，分左右两条。而每个韧带又由前后两叶组成，前叶从肝脏上面以额状位移行至横隔，又称为肝隔韧带；后叶为肝脏脏面腹膜向后上方折返，然后至右肾及肾上腺前面。前、后两叶之间的肝脏为无腹膜覆盖区，称肝裸区。其主要分布于右肝顶部，是肝脏与横隔直接相连区域，对肝脏的固定起着重要作用。同时由于肝隔的直接相连，肝或循下病变与胸腔可相互波及。右冠状韧带中央部为第二肝门，术中分离该韧带时，应特别注意，防止该处大血管损伤。

l         三角韧带 亦为成对韧带，分左右两条，位居肝脏的左右两角，是由左、右冠状韧带前、后两叶向两侧延伸融合而成。该韧带将肝脏附着于隔肌，比较坚韧，尤左三角韧带更为宽厚，其内常有血管和迷走胆管，切断时必须予以妥善缝扎。

l         肝肾韧带 是右冠状韧带后叶向下沿右肝脏面延伸至右侧肾上腺及右肾前面而形成。术中处理该韧带时，易损伤右肾上腺静脉，应注意预防。

l         肝结肠韧带 该韧带是由小网膜向后延伸至网膜孔右侧，自肝右叶下面连至结肠右面所形成的腹膜皱壁。通常其内没有血管。

l         胆囊十M指肠韧带或胆囊结肠韧带 均为小网膜向右延伸所至，是指胆囊下面连至十二指肠或经十二指肠前方附着至大网膜或结肠右曲或横结肠之腹膜皱疑，一般其内无血管通过。

    肝脏的固定，除依赖上述诸韧带作用之外，尚需依靠正常的腹腔内压、周围脏器的承托、肝静脉汇人下腔静脉的连结。尤其是裸区与横隔的纤维性连接等。

肝脏双重血液供应的来源和特点是什么？

肝动脉 起于腹腔动脉或肠系膜上动脉®肝总动脉®在网膜囊后方呈水平方向沿胰腺上缘行向右，达幽门上缘处，®门静脉左前方分为胃十二指肠动脉和肝固有动脉。®固有动脉向右上行于肝十二指肠韧带内，在接近第一肝门时分叉为肝一左、肝右两支人肝（部分以肝左、肝右、肝中三支人肝），经肝内一再分支，最后在肝小叶周缘处与肝血窦相连。肝动脉血流率350－414ml／分，提供约25％的人肝血流，运送50％的氧、营养物质和激素，主要供养肝的结缔组织和胆管壁。

门静脉 多在胰颈后方平第二腰椎，由肠系膜上静脉和牌静脉（已先行收集肠系膜下静脉血流）汇合而成。然后向右上方经下腔静脉前方和十二指肠上部后方，继续上行至十二指肠上方，向前进人肝十二指肠韧带，在肝固有动脉后方上行至第一肝门右侧份，分为左、右两支人肝，最终也在肝小叶周缘处连于肝血窦。门静脉可提供人肝血流的75％，血流率l100ml/分，向肝运送来的消化道的营养物质，在肝细胞内经处理或贮存或通过肝静脉进人体循环。

第一肝门的解剖结构如何？

l         第一肝门是指肝脏之脏面“H”型沟的横向部分，长约4厘米，深l－3厘米。

l         包含：肝固有动脉及其分支、门静脉及其分支、左右肝管及肝总管始部，淋巴管、神经®肝蒂。

l         表面被一层致密结缔组织膜所包绕，并有小网膜向上延伸将其覆盖。

l         肝门：肝门（横沟）、右切迹、左切迹三部分。

l         左切迹：左矢状裂，包括前部的脐静脉窝（内含肝圆韧带）和后部的静脉导管窝（内含有静脉韧带）两部分。

l         右切迹：右矢状窝，前份为胆囊窝，后份为腔静脉窝。

l         左右肝管在前；左右肝动脉居中；门静左右干脉最后

l         肝总管、胆总管居右；肝动脉居左；门静脉居两者之后偏左。

l         左、右肝管汇合点最高；门脉分叉位置居中；肝动脉分叉点则最低，且偏向左侧。因此，手术时在肝外显露肝动脉常较易。

什么是第二肝门和第三肝门？

l         第二肝门是指肝脏隔面顶部，下腔静脉窝之上端，肝左、中、右三大出肝静脉进人下腔静脉处。

l         位置隐蔽，较难显露。

l         为冠状韧带前叶所遮盖，其肝外标志为：从镰状韧带向上后方向作一延长线，此线正对肝左或肝左、中静脉合干进人下腔静脉处。

l         三大静脉汇人下腔静脉点并非在同一水平面。

l         肝右静脉略低，管径较细，从下腔静脉右壁汇人；

l         肝左静脉略高，与肝中静脉共干或单独汇人下腔静脉左前壁或左壁；

l         肝中静脉居中，管径较粗大。

l         三者均在距第二肝门3cm以内收纳各自大静脉支。

l         第三肝门是指下腔静脉窝之下段，右半肝脏面的静脉如右副肝静脉及尾状叶的一些肝小静脉（短肝静脉），汇人下腔静脉处。

l         一般多集中在下腔静脉肝后段右半侧壁的下1/4部分。

l         此处不仅有数量最多、种类最多的肝静脉支离肝，有时甚至有较大的肝静脉支汇人下腔静脉。

l         由于其位置隐蔽，静脉管壁薄且分散。多较细小，数目又多，在行肝静脉造影、测压以及行肝切除时，极易被撕伤而引起不易控制的大出血。

肝脏Glisson系统叶、段分界线和标志有哪些？

肝脏叶、段划分的依据是其内部的管道分布

肝内管道又由两个完全不同系统构成，即Glisson系统和肝静脉系统。

Glisson系统为基础的叶、段划分方法，不但符合肝脏的内部解剖，而且与肝脏的表面标志相吻合

正中裂：

l         又称主裂，此裂在肝脏表面的投影即为Cantile线。

l         在隔面起于胆囊切迹，向后上方止于肝左静脉汇人下腔静脉处；

l         在脏面以胆囊窝和腔静脉窝为线。

l         该裂将肝脏划分为左、右两个半肝，一般右半肝较大60％

左叶间裂

l         起于脐切迹（肝圆韧带），止于肝左静脉入下腔静脉处，隔面以镰状韧带附着线为标志；

l         脏面以左纵沟（左切迹）和静脉韧带沟为标志。

l         其将左半肝再分为左外叶和左内叶。

l         裂平面内有肝左静脉的叶间支通行，而肝左静脉干并不行于左叶间裂内。

右叶间裂

l         此裂在肝脏表面并无明确标志。

l         约起于胆囊切迹与肝下缘中、外1／3交界处，斜向后上方，再弯向肝右静脉汇人下腔静脉处。

l         内有肝右静脉经过，将右半肝再分为右前叶、右后叶两叶。

背裂

l         位于肝脏后上缘中部，尾状叶的前方，为肝静脉进人下腔静脉之处。

l         此裂在肝脏上极形成的弧形线，起于肝脏上面，向下终于第一肝门，将尾状叶与其他肝叶隔开。

左外侧段间裂：又简称左段间裂。

l         起自肝左静脉进人下腔静脉处，然后向外斜行，止于肝左缘的上、中1/3交界处，绕行至肝后下面，横行向右，而止于左切迹的后1/3份。

l         分为:上段\下段

l         裂内有肝左静脉及其段间支经过。

右后段间裂 又称右段间裂。

l         起自肝后下面横沟的右侧端，横向右，止于右肝外侧缘中点。

l         肝门部可见到肝门右切迹者，此切迹即为右后段间裂在肝后下面的标志。

l         该裂平面内有肝右静脉的段间支通过，

l         将右后叶再分为右后上段和右后下段两个肝段。

目前临床较常采用什么方法行肝脏分叶和分段？床意义何在？

五叶六段法和 Couinaud 八段法：

五叶六段法

l         胆囊窝中部到下腔静脉左侧的正中裂，将肝脏分为左、右两半肝；

l         两个半肝又分别以左 右两个叶间裂将肝脏划分为左内叶、左外叶、右前叶、右后叶四个肝叶，背裂又将尾状叶分出，共五个肝叶；

l         同时左、右段间裂又分别将左外叶和右后叶分为上、下两段。正中裂分尾状叶为左、右两段，共为六段。这是目前国内较为常用的叶、段划分方法。

Couinaud 八段法

由 Couinaud 1955年首先提出，其将肝脏按顺时针方向依次划分为八段，每段冠以固定的罗马数字。

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正确理解肝脏叶、段、裂的含义在于：

1.         肝脏每个段、每个叶或半肝，均有独立的门脉三联管系统和静脉引流，都是肝脏的独立功能单位。

2.         相邻两个肝段间不存在有意义的管道交通。

3.         肝脏叶、段的形态和体积存在着明显差异。

4.         “裂平面是无血管平面”是指其内没有门脉三联管的分支通过，而肝静脉及其属支走行于裂平面内。

5.         同一肝裂多不在同一平面，在肝内和肝外的行迹多有起伏或曲折，而且段间裂通常不如正中裂、叶间裂明确。

6.         充分认识上述含义，对指导肝脏的叶段切除，寻找合理的切除面有着重要价值。

Calot三角及其临床意义是什么？

l         Calo三角是指由右肝管（部分）、肝总管（左），胆囊管（右），肝后下面（上），三结构所围成的三角型间隙，又称胆囊肝三角Cystohepatic triangle。

l         此三角的下尖，称胆囊肝角（cystohepatic angle）

l         肝右动脉人肝前先于肝总管后方进人该三角，并在其内发出胆囊动脉。

l         变异之胆囊动脉亦多经该三角而到达胆囊

l         因此calot三角对于术中寻找典型的或变异的胆囊动脉都至关重要。

l         绝大多数的胆囊动脉（90％）、肝右动脉（82％）、副肝右动脉（95％）以及副肝管（gi％），均位居以胆囊肝角为中心，半径为1．scm的圆形区域内

l         该区域是肝胆外科手术最危险的区域之一，应引起高度重视。

迷走肝管有何临床意义？

l         迷走肝管是指在第一肝门以外，肝脏实质表面或肝外的细小胆汁引流管。

l         位于肝脏纤维膜下或肝周韧带中。

l         已失去与肝实质的引流关系，不再具备引流某一特定肝区胆汁的功能，但其与肝内胆管相连接。

l         其中以左侧三角韧带以及肝脏纤维膜下的迷走肝管最粗，称为Luscha管。

l         胆管有梗阻，胆管压力增高时，迷走肝管可发生破裂，而出现“自发性”或“原发性”胆汁性腹膜炎。

l         在食管腹段进行手术切断左三角韧带时，可能损伤迷走肝管，造成术后胆汁性腹膜炎。

l         胆囊切除术中，在切开Glisson囊或关闭胆囊床时，可能伤及胆囊下迷走肝管，造成术后经久不愈的胆瘦和胆汁性腹膜炎。

肝静脉的特点及对手术的影响？

l         肝静脉位居肝后，显露及处理均较困难。

l         肝静脉壁薄，且固定于肝实质，不易收缩和塌陷，因此在肝脏手术、肝静脉造影等操作时，易被撕裂，出血极难控制。

l         静脉管腔无瓣膜，吸气时腔内可呈负压，因此损伤后极易造成空气栓塞。

l         肝静脉引流不畅，将导致肝实质血流梗阻，并发黄疽、胆瘦、迟发性出血等，后果严重。

l         因此结扎肝静脉必须具备下述条件：

l         进人结扎叶的肝动脉支和门静脉支必须完整；

l         至少保留一条肝静脉主干通畅，作为门静脉血输出和建立叶间静脉侧支的基础。

l         肝静脉根部之间无足够大小和数量的吻合，因此，肝静脉必须同残留的肝段一起保留，不得轻易行肝静脉结扎。

门静脉的特点及其与体循环如何交通？

l         门静脉是由肠系膜上静脉和牌静脉（已接纳肠系膜下静脉血流），在胰腺颈部背侧面（约平第二腰椎）汇合而成，至肝十二指肠韧带上行至肝门分左、右两干人肝。

l         正常成人门静脉长5.5～8.0厘米，管径约1厘米。

l         其最大的特点是两端均有毛细血管网，

l         以及管腔低压

l         无瓣膜

l         与体循环交通丰富。

l         当门静脉高压时，交通血管可出现扩张，分流一部分门静脉血液，甚至出现反流。

l         其与体循环的四大交通支：

l         胃底食管交通支：胃左（冠状）静脉、胃短静脉®食管、胃底静脉丛®奇（半）静脉®上腔静脉；

l         直肠下段、肛管交通支：肠系膜上静脉®直肠上、下静脉、肛管静脉®骼静脉®下腔静脉；

l         脐周前腹壁交通支：脐（旁）静脉®腹壁上、下深静脉®上、下腔静脉；

l         腹膜后交通支：肠系膜上、下静脉分支®腹膜后交通支®下腔静脉分支（Retzius）静脉。

肝动脉造影的适应证及异常征象的临床意义是什么？

l         血管形态失去正常之光滑分支，而呈不规则、扭曲、相互靠拢：肝硬化所致。

l         血管呈局部包绕状态：占位性病变推压所致。单发者多为囊肿，多发者则有转移癌可能。

l         肿瘤染色。肿瘤在毛细血管相上呈均匀密度增高阴影，此征象称肿瘤染色。缺乏血管的肿瘤则无此征象。恶性肿瘤边缘多数模糊，密度不均匀；良性者边缘较光滑，密度亦多均匀一致。

l         毛细血管相出现透明区，或称充盈缺损：提示有占位性病变。如为多发，可能为转移瘤所致。

l         造影剂储留：扩张的静脉可造成造影剂滞留，呈现不规则形态的局限性密度持续增高影。多发生在富含血管的肿瘤内，且多为恶性肿瘤。

l         血管浸润：是指影像上出现血管显影不整、狭窄、闭塞以及粗细不均等征象，可见于肝脏浸润性较强的肿瘤，如肝内胆管癌。亦可见于动脉粥样硬化者。

l         异常新生血管或称肿瘤血管：为管腔粗细不均、长短不一、屈曲、走行方向紊乱、无规律等征象。一般数量多而管腔较细，主要出现在动脉相。常提示肿瘤为恶性。

l         动一静脉短路：是指在动脉相时出现静脉显影。多发生在富含血管的恶性肿瘤或炎症，良性肿瘤则少见此征象。

门静脉系统造影的方法及临床意义是什么？

l         了解门脉血流动力

l         发现门脉系统侧支循环建立的程度及血流方向

l         间接地了解门脉系统各区域的压力变化，

l         肝脏实质的损害程度。

l         对判别预后及手术的选择（方法与时机），

l         判定门体分流手术后吻合口的通畅程度。

    常用的方法有：

l         经皮脾穿刺门静脉造影术。

l         脐静脉插管门脉造影。

l         剖腹术中经门脉分支插管造影。

l         经皮经肝门脉穿刺造影。

l         经股动脉插管至脾动脉或肠系膜上动脉，行间接门脉造影术。

如何通过门脉造影判定门脉血流方向？

l         向肝性（hapatopetal，P）：直接门脉造影，胃冠状静脉显影先天门静脉。间接造影，门静脉及其肝内分支显影良好，胃冠状静脉不显影。

l         双向性（bidirectfon，B）：直接造影时，门静脉与胃冠状静脉同时显影。间接造影，可显示门静脉与较模糊的胃冠状静脉和食管由张静脉。

l         离肝性或远肝性（hepatofugal，F）直接造影时，门静脉显影先于胃冠状静脉。间接造影，无门脉及其分支显影，但可显示胃冠状静脉与食管曲张静脉。

l         门脉血流变化自向肝性血流转变为离肝性血流，反映了肝实质的损伤程度

l         从P－B一F的变化与Child分级呈正相关；与病者生存期呈等级相关。

肝硬化腹水产生机制及治疗方法有哪些？

肝硬化腹水：指各种原因所致的肝脏广泛纤维化、伴肝细胞的结节性增生。后期可并发难以控制的腹水。

l         肝静脉回流不畅，肝淋巴生成增多，过多的淋巴液经肝表面和肝门溢至腹腔，形成腹水。

l         门静脉高压至所属毛细血管压升高，肠壁及肠系膜水肿，继而水肿液漏至腹腔。

l         大量腹水形成后，有效循环量减少，醛固酮和抗利尿激素分泌增加，导致继发性水钠储留，加重腹水。

l         肝硬化进一步加重肝功能损害，导致清蛋白合成减少，低蛋白血症促进腹水形成。

内科治疗包括

l         限制水钠摄人，水应控制在＜1000毫升，限钠：0.25～0.5g，即NaCl在1.2g以下。

l         利尿、导泻，以加强水的排出。

l         腹腔穿刺放液以减轻腹压，改善心肺功能及肾脏功能。每次不过2000－3000毫升，以免诱发肝昏迷。

l         提高血浆胶体渗透压，少量多次输血、清蛋白或血浆等。

l         回输浓缩后腹水，对难治性腹水有一定疗效。

外科治疗

适应证：

①     腹水压迫症状严重；

②     经内科治疗无效；

③     全身情况尚佳；

④     腹水无感染。

方法：

①     腹水的外引流术：腹腔膀胱造瘘、腹腔膀胱分流；

②     腹钮安置术：将钮扣状多孔金属或玻璃管通过腹膜安置在腹壁，将腹水引至皮下吸收；

③     大网膜固定术：如大网膜腹壁固定术、大网膜膀肌间隙固定术。大网膜包肝、包肾术，均属此类。目的是促使门体静脉侧支形成，降低门脉压和增加腹水吸收；

④     内脏固定术：肝脏固定、脾脏固定。是将肝或脾直接与肺相附着，通过降低门脉高压及淋巴分流来改善腹水状况；

⑤     腹腔一胸脉分流术（peritoneo-venous shunt，简称PVS）：依据外置静脉导管的单向间作用将腹腔积水引至颈静脉内；

⑥     胸导管颈内静脉吻合术：降低门脉压力，增加引流量。

⑦     门体静脉分流和断流术，也是降低门脉压力、治疗腹水的方法之一。

肝功能分级法有哪些？分级标准是什么？

常用的：Child分级法、Push改良分级法、武汉会议分级法（1983）。

如何考虑对门脉高压症进行手术治疗？

目的：针对食管静脉破裂出血，有效彻底的止血，而非治疗肝硬化本身。

手术时机的选择：

l         急性出血病例，应争取内科保守治疗，改善病人一般情况及肝功能状态，然后择期手术。

l         肝功能 Child C级不宜行急诊手术。

l         肝功能 Child A、B级在出血较难控制时，可以选择简单有效术式：断流术

手术方式的选择

 影响因素：

l         客观因素：门脉高压病因、肝血流改变状况、肝功能状态、手术时机、医院条件等。

l         主观因素：医师对手术掌握的程度和习惯。

手术原则：损伤小、有效止血、保持术后门静脉向肝血流。

手术方式：分流术、断流术和肝移植术。

l         分流术：门腔分流（PCS）、脾肾分流（SRS）、肠腔分流还是脾腔分流，其分流只要成功，门脉减压效果应是良好的，但相应的门脉血流量减少，大量含氮血进人腔静脉，导致术后肝性脑病发生率较高。

l         断流术具有操作简便，近期止血效果好，但门脉压降低不显，保证了向肝血流，似乎是近些年临床医师的倾向手术方式，但其术后再出血率较高是其弊端。

l          

l         限制性门腔分流术：吻合口口径控制在8～12mm，或外加环套，防止术后吻合口扩张

l         门腔H型人造血管搭桥术（人造血管口径控制在8mm）、

l         远端脾肾分流术、

l         选择性胃左静脉分流术等

Budd-Chiari  Syndrome，是一种特殊的门脉高压症？

l         肝静脉或肝段下腔静脉部分或完全阻塞引起的症状及体征。

l         肝静脉梗阻属于：肝型窦后门脉高压症。右上腹痛、肝大、腹水。

l         肝上下腔静脉梗阻属于：肝后型门静脉高压症。

l         又称肝静脉阻塞综合征。

l         可同时并有肝静脉阻塞症候群、门脉高压症候群以及下腔静脉梗阻症候群。

l         治疗原则为早期发现、早期治疗、解除梗阻。

l         首选彩超

l         最佳方法：肝静脉和下腔静脉造影

经颈静脉门体分流术的适应证有哪些？

经颈静脉门体分流术（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS，TIPS）：

l         分流术、断流术或硬化剂治疗后再出血。

l         肝功能及一般情况较差，难以耐受手术或手术有高度危险者。

l         顽固性腹水。

l         急性出血或作为肝移植的术前准备。

l         操作的关键是能否成功的由：肝静脉向门静脉穿刺和放置可扩张的血管内支架。

肝脏损伤的手术治疗原则及适应证是什么？

总体治疗原则：及时诊断、早期手术、严格掌握非手术适应证

手术原则包括：确切有效的止血，彻底清除失活肝组织，防止胆汁外溢，充分引流、注意腹腔内合并伤。

肝脏大型管道系统损伤应按如下原则处理：

l         门静脉主干损伤：必须想尽一切办法进行修补、吻合或自体血管移植，保证术后肝脏有效的门脉血供。

l         肝动脉损伤：争取进行血管修补、吻合或移植，亦可行旰动脉结扎。

l         胆管损伤：必须予以修补、吻合或胆管空肠吻合，或外引流，保证术后有效的胆汁出肝引流。

l         肝静脉主干和肝后下腔静脉损伤：又称近肝静脉损伤，是肝损伤中最难处理的类型，死亡率达30％~100％。治疗原则是迅速有效的止血，抢救生命，然后行血管修补术，保证术后有效肝静脉引流。

原发性肝癌的诊断标准是什么？

病理学诊断

l         肝组织学检查证实为原发性肝癌。

l         肝外组织的组织学检查证实为肝细胞癌转移。

临床诊断

l         如无其他肝癌证据，AFP对流免疫电泳法阳性或放射免疫法测定值>400mg/L，持续4周，并排除妊娠，活动性肝病，生殖腺或胚胎源性肿瘤以及转移性肝癌。

l         影像学检查：肝内有明确实质性占位病变，能够除外血管瘤和转移癌，并有下述之一者：

①     AFP>200mg/L

②     典型的原发性肝癌影像学表现；

③     无黄疽而CT、ALP明显增高；

④     其他器官有明确转移病灶，或有血性腹水或腹水中找到癌细胞；

⑤     明确的乙肝血清学标志阳性的肝硬化。

肝癌的分期与分型的标准是什么？

我国肝癌防治研究协会将肝癌分为三期、三型，即：

l         I期：无明显肝癌症状和体征，或单个癌结节且直径小于5厘米。

l         II期：症轻，一般情况好，癌肿局限于一叶（II甲），或局限于半肝（II乙）。

l         III期：有恶病质、黄疽、腹水、肝外转移之一者，或肝癌已超过半肝者。

l         单纯型：临床和化验检查无明显肝硬化表现。一般预后较好。

l         硬化型：有明显肝硬化临床和化验表现。

l         炎症型：发展迅速，持续性癌性高热，肝功异常。

TNM分期：

T1：孤立肿瘤，最大直径小于2厘米，无血管侵犯。

T2：孤立肿瘤，最大直径小于2厘米，伴血管侵犯

       多发肿瘤，最大直径小于2厘米，局限于1叶

       孤立肿瘤，最大直径大于2厘米，无血管侵犯

T3：孤立肿瘤，最大直径大于2厘米，伴血管侵犯

多发肿瘤，最大直径大于2厘米，局限1叶

N0：无淋巴转移

N1：有淋巴侵犯

M0：无远处转移

M1：有远处转移

什么是小肝癌？有何特点？

l         单个癌灶直径＜5厘米或两个癌灶直径之和＜5厘米（上海资料）的原发性肝癌。

l         亦有定义为单个癌结节直径＜3厘米，多个结节数目不超过2个且最大直径＜3厘米（中国肝癌病理协作组标准）。

l         亦有笼统称直径小于5厘米的肝癌为小肝癌。

l         其特点有以下几点：

①     肿瘤包膜多数较完整。

②     癌栓发生率低。

③     合并肝硬化程度轻。

④     癌细胞分化较好，恶性程度低。

⑤     癌灶周围淋巴细胞浸润重。

⑥     病人免疫状态较好。

⑦     多为单个结节。

⑧     手术切除率高，预后较好。

继发性肝癌的临床特点有哪些？

l         多呈弥散型分布，亦可单发。

l         与周围肝组织界限分明。

l         多为圆球形，中央常坏死凹陷。

l         病理组织学结构与肝外原发癌相似。

l         很少合并肝硬化。

l         局部较原发性肝癌症状轻，发展较慢。

l         多属癌症晚期，预后多较差。

1.         常有肝外肿瘤病史在前

2.         原发经常伴有乙肝阳性

3.         原发肝癌经常有肝硬化

4.         继发肝癌的CEA经常升高

5.         继发影响：孤立、多发、边界清晰，超声显示牛眼征。

6.         继发肝癌血液供应少，肝胆显影剂^99mTC-PMT扫描为阴性，原发肝癌的为阳性。

7.         除个别来源胃、胰腺的外，一般的继发肝癌AFP为阴性。

AFP对肝癌的诊断学意义何在？

l         AFP即甲胎蛋白，其是一种糖蛋白，分子量61000－71000，正常成人血清中AFP值＜25mg/L 。

l         主要合成于胎儿肝脏、卵黄囊、胸腺、胃肠道等，分娩后2－5周，血清中基本消失。

l         肝癌时，由于癌细胞可合成AFP，人体血清中AFPI浓度可再度升高。

l         肝癌的早期定性诊断：AFP＞400mg/L，持续4周；或AFP在200～400mg/L间，持续8周，排除其他增高因素，结合阳性体征可做出肝癌诊断。

l         肝癌细胞分化程度的评估：分化I、III级AFP阳性率低；II、III级者AFP浓度较高。

l         病程判断：未经治疗的肝癌AFP值骤然下降，常提示病情恶化，或出现坏死。

l         疗效判断：肝癌经治疗后，AFP值持续不降，则提示治疗未能达到效果。

l         复发判断：肝癌经治疗后AFP值下降，随访过程复又快速增高，往往是肝癌复发的体现。

纤维板层型肝癌与普通型肝癌如何鉴别？

如何考虑原发性肝癌的手术适应证？术中如何定位？如何切除？

l         手术切除是目前治疗肝癌的最有效方法，

l         诊断水平不断提高，早期肝癌发现率增加，以局部根治性切除术代替广泛的肝切除，切除率大大提高，生存时间延长、生存率增加，并发症减少。

但其仍要求有一定适应证。

①     肝癌大小部位明确，估计能够切除：局限于一叶或半肝以内，第一、第二肝门及下腔静脉未侵。

②     心、肺、肾功能属正常范围。

③     肝功能基本正常，无黄疽、腹水、恶病质。

④     无明显肝硬化表现，无食管静脉曲张。

⑤     年龄在60～65岁以内。

⑥     未发现远处转移。

肝癌手术时必须考虑两方面问题，

①     肿瘤切除是否彻底；

②     残留肝组织是否能行使基本的肝脏功能，而不发生术后肝功能衰竭。

③     对于正常肝脏，可70％肝切除。肝硬化型肝癌：不宜超过50％。

l         肝癌本身要求切除线应距肿瘤1～2厘米

l         位于肝脏边缘小肝癌，可作楔形切除

l         左叶肝癌：左半肝切除或单纯左外叶切除

l         右叶肝癌：局部切除或肝段切除

l         如有肝硬化，禁行右半肝切除术、严禁左三叶或右三叶切除术

l         断面癌栓可以吸出。

寻找方法

l         我国肝癌多合并有肝硬化（85％），肝脏质地较硬，癌结节位居其中很难直接触查，尤其直径较小的。

l         视触检查：肿瘤表面肝脏常有色泽变异，硬度较其他区域亦不一致，尤其是位置较浅者。

l         穿刺法：对可疑部位进行粗针穿刺，针进肿瘤时，常有落空感，并可抽出肿瘤组织。

l         术中超声检查：一般可检出2厘米上结节，并可经此检查划定切除线，简单、实用且准确。

l         肝动脉造影 可根据动脉及肿瘤染色等表现作出判断。

肝动脉化疗栓塞（HACE）治疗肝癌的理论依据是什么？

l         正常肝脏：肝动脉供血25％，门脉供血75％；而肝癌血供90～95％来自肝动脉。动脉栓塞可使肿瘤组织大片坏死，而不致引起严重肝功能损害。

l         肝癌局部药物浓度提高50－100倍，减少了化疗药物对全身的影响及代谢，提高了化疗效果。

l         HACE肿瘤组织坏死后，可刺激局部纤维组织增生，形成较厚的纤维包膜，有利于二期切除。

l         HACE治疗后，可部分恢复肝癌患者已下降的免疫功能。表现为NK、IAK细胞活性增强，肿瘤组织局部浸润性淋巴细胞（TIL）增多。

原发性肝癌与海绵状血管瘤怎样鉴别？   

肝切除时控制创面出血的方法有哪些？

l         肝门区分离结扎血管法：适用于规则性半肝切除术。在肝门区进行解剖，分离出病侧肝脏之血管、胆管，分别予以结扎、切断，然后进行切肝手术。

l         常温下间歇肝门阻断法 先行分离出肝十二指肠指肠韧带即肝蒂，用弹性圈套暂时阻断肝蒂。每次15－20分钟，间歇5分钟。在阻断时可直接切肝，出血少，操作方便，是目前临床最常用的方法。

l         肝钳法 先将要切除的肝脏部分进行充分游离，然后套人特制肝钳，收紧后，在离肝钳线l～2厘米病侧，切开肝实质，切面所遇管道，逐一结扎、切断。

l         常温无血切肝法 阻断肝动脉、门静脉、肝上及肝下之下腔静脉、腹主动脉，肝脏处于完全无血状态。

l         低温无血切肝法 阻断肝蒂：门静脉、肝动脉，以及肝上、肝下之下腔静脉，然后分别从肝动脉和门静脉向肝灌注冷溶液，使肝脏降温后再切肝。

l         无血切肝法可以切除靠近大血管之肿瘤，扩大了肝切除手术的范围。

肝包囊虫病的手术治疗原则及常用方法有哪些？

基本原则：彻底清除内囊，防止囊液外溢污染术野，消灭外囊残腔、预防感染

手术治疗的。临床常用的手术方法

有：

l         单纯内囊摘除术；是临床最常用的手术方式，适用于无感染病例。

l         袋形缝合术：适用于有感染的肝包囊虫病。特点是将外囊囊壁全层缝合于切口周围腹壁，呈袋状。袋腔填塞纱布引流。临床已较少应用，近年逐渐被闭式引流所替代。

l         肝切除术：适用于：

①     局限于肝左外叶或左、右半肝，体积巨大、孤立、囊壁坚厚或钙化不易塌陷，且病侧肝组织已萎缩。

②     局限于肝脏某一叶的多发性囊肿。

③     引流后囊腔经久不愈，以致遗留瘦管

④     包囊感染后，形成厚壁慢性脓肿。

⑤     局限的肝泡状棘球蚴病者。

阿米巴肝脓肿的手术指征及手术方法应如何考虑？

阿米巴肝脓肿：抗阿米巴药物治疗、反复穿刺抽脓。

l         药物治疗及次穿刺抽脓，病情不见好转。

l         并有细菌混合性感染，全身中毒症状明显，且较难控制者。

l         脓肿自发性破溃，伴发脓胸或腹膜炎。

l         左肝外叶脓肿，不易穿刺。

l         多个脓肿，穿刺困难，局限于一叶者。

手术方式包括：

l         闭式引流术：右半肝的阿米巴脓肿，位置浅而脓腔大者。

l         切开引流术：适于脓腔巨大（＞10cm），伴有细菌感染，脓肿破溃等。一般主张分两期进行，即先行切开胸或腹壁，显露肝面；待形成周围粘连后，再切开脓腔。以防止一期切开时，污染腹腔

l         肝切除术：适于脓腔壁较厚，药物治疗无效，手术引流后脓腔不塌陷，术后瘘道形成，而脓肿分布局限者。

肝移植适应证和禁忌证是什么？

肝移植适应证

l         频繁出现肝性脑病的慢性活动性肝炎。

l         经内科治疗无反应，肝功能进行性恶化的结节性肝硬化。

l         原发或继发胆汁性肝硬化和硬化性胆管炎。

l         Budd－Chiari综合征

l         不能施行胆肠吻合的先天性胆管闭锁。

l         先天性代谢障碍。

原位肝移植的禁忌证。

l         年龄大于50岁，身体一般情况较差。

l         肝脏恶性肿瘤。

l         存在有全身性感染。

l         急性肝炎。